O Erro Humano e a Segurança no Trabalho
Nesse artigo comentamos sobre o erro humano e a segurança no trabalho. É uma visão realista do que acontece no ambiente de trabalho.
Tentar tornar os seres humanos menos errôneos, não funciona, não funcionará e cria frustrações para todos.
Estamos sujeitos ao erro. Me diga que nunca errou que eu te digo quem nunca fez nada.
O ERRO HUMANO E A SEGURANÇA NO TRABALHO
Mês passado errei uma data de um evento em que ainda iria palestrar, me senti um idiota! Tive que me desculpar com o organizador, e tive um baita prejuízo financeiro com remarcação de voo. Mas vida que segue. Quem nunca errou que me atire o primeiro tijolo…
Você prevencionista, e você que é líder, você que critica os erros dos outros… preciso te perguntar, você não erra, não é?
Qualquer sistema de gestão que é focado em comportamento está fadado ao fracasso. Os erros humanos normalmente são sintomas de um problema mais complexo.
O comportamento não ocorre no vácuo.
Scott Geller.
“Mas Nestor, preciso punir o erro para proteger a empresa”!
Prevencionista, entenda que dependendo da gravidade de um acidente (quanto mais grave pior), e do juiz que julgará o caso, o melhor relatório do mundo não livrará a empresa de problemas.
Infelizmente há inúmeras empresas em que os líderes veem o circo pegar fogo diariamente, ou seja, veem o trabalhador quebrando as normas, regras e procedimentos e mesmo assim não fazem nada, aliás até fazem, mas só quando ocorre um acidente. E nesse caso, quando o acidente ocorre dizem que a causa foi o erro, a falta de atenção, o lapso de memória, a negligencia e então, punem o trabalhador.
Enquanto o resultado produtivo é o que a empresa deseja, desobedecer ao sistema é aceitável. Mas se o resultado é ruim (acidente, perda financeira) encontram alguém para culpar.
Que tal olharmos para os erros comuns, e ver se podemos mudar as influências de erro (armadilhas de erro), aquilo que causam os erros, que causam as coisas, em vez de tentar tornar os humanos menos errôneos?
Dizer que o acidente ocorreu por causa de erro humano é como dizer que algo cai por causa da gravidade, é verdade, mas não explica nada.
Todd Conklin.
Erros que podemos consertar:
Erros em sistemas e máquinas: sistemas mal configurados ou com configurações confusas podem aumentar a chance de erros humanos.
Durante a 2ª Guerra Mundial pilotos avião de guerra foram encontrados acionando o trem de pouso em vez de acionar os flaps das asas. Os relatos contam que vários desses incidentes por pouco não se converteram em acidentes graves.
Alphonse Chapanis que é considerado um dos pais da ergonomia ou dos fatores humanos foi o responsável por conduzir algumas investigações para tentar buscar e encontrar a causa do ocorrido entre homem e sistema/máquina.
O erro encontrado foi que o comando para levantar o trem de pouso e para acionar os flaps era idêntico!
A saída para resolver o que poderia ser chamado de “erro humano”, passava unicamente por melhorar o sistema! Melhorado o sistema, o problema foi solucionado.
Erros em processos: ocorre por causa processos de trabalho mal configurados. Também por causa da diferença entre trabalho como é executado x trabalho prescrito.
Infelizmente em muitas empresas é comum escrever os processos de trabalho, regras e procedimentos no escritório. Em muitos casos tais processos acabam não se encaixando na realidade do chão de fábrica. A distância entre o real e o imaginado pode levar a erros e consequentemente a acidentes.
O remédio é ouvir o trabalhador antes de mudar o ambiente de trabalho, o processo ou as regras do trabalho dele. A opinião de quem opera o sistema é extremamente valiosa, mas infelizmente é pouco ouvida por quem toma decisões.
Liderança permissiva: quanto o líder toma a decisão de não corrigir o trabalhador quando ele quebra uma regra, procedimento ou comete uma violação, ele está enviando ao trabalhador que aquele comportamento é aceitável. O comportamento então se transforma em um hábito e assim, pode ser questão de sorte ou azar para ocorrer um acidente.
Não aceitar a quebra da regra, procedimento ou violação mesmo se o resultado for a tarefa terminada mais rápido é importante para o trabalhador e para o sistema. Evitar que comportamentos indesejáveis se tornem um hábito é fator importante para aumentar a chance de ter uma cultura de segurança madura.
Viés de retrospectiva: é a tendência que temos de perceber os eventos passados como tendo sido mais previsíveis do que realmente eram.
Em uma investigação de acidente ou de conduta, esteja certo de que a primeira resposta normalmente é a resposta errada!
Os ambientes de trabalho estão a cada dia mais complexos, incertos e voláteis. É preciso calçar o sapato do trabalhador, ou seja, entender como ele enxerga seu próprio trabalho e contexto para ter mais chance de não ser simplista na análise e assim, chegar a conclusões inúteis. Que não ajudam em nada a melhorar o ambiente e o sistema de trabalho.
Espero que tenha gostado de estudar ou rever mais sobre o erro humano e a segurança no trabalho.
Viés de retrospectiva: Os 7 a 1 da Alemanha e a análise de acidentes…
Programa Liderança Eficaz em Segurança.
Programa de Comportamento Seguro.
Diagnóstico de Cultura de Segurança.
